Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, дееспособное лицо, достигшее пятнадцатилетнего возраста, настоящим, для целей исполнения условий Договора,
приложением к которому является данное Согласие, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N
24082) (далее - Перечень), для получения мной / лицом, представителем которого я являюсь (Пациент), письменной или
устной Медицинской консультации, носящей рекомендательный характер, без постановки диагноза, в соответствии с
условиями настоящего Договора в выбранной Медицинской организации.
Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что мне в доступной для меня форме
даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
В частности, мне разъяснено и понятно, что:
- 1.Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
- 1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических
мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;
- 2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
- 2.При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться
коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме
(осмотре, консультации).
- 3.Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья назначается лечащим врачом после очного приема
(осмотра, консультации).
- 4.Настоящее согласие действует на время получения первичной медикосоциальной помощи во всех учреждениях по списку на все время получения помощи в
них.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства,
потребовать его (их) прекращения.
Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного
приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на телемедицинской консультации невозможна, а
коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном
приеме.
Я понимаю, что предоставление врачу недостоверной информации, в отношении себя или лица законным представителем
которого я являюсь, о состоянии здоровья или ее скрытие, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере
питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья
и результатах телемедицинской консультации.
Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к
медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.
Я уведомлен путем выражения согласия с условиями настоящего Согласия в порядке, описанном в преамбуле Оферты.